第二十一章 新兵連生活 19
因為連著幾天不舒服，自己也沒有注意，沒有放在心上，今天早上起床，暈倒，被送去衛生隊，最后又被轉送總醫院。
及時發現，采取積極有效的治療措施，迅速減低肺靜脈壓及維持足夠的血氣交換，是搶救成功的關鍵。治療措施應在對癥治療的同時，積極治療病因及誘發因素。
1一般措施采取半坐位，兩下肢下垂，必要時四肢交替束縛止血帶，以減少靜脈回心血量，減輕心臟前負荷。盡快建立靜脈通道，抗休克治療時需采用中心靜脈壓監測指導補液，有條件者用漂浮導管監測肺毛細血管楔嵌壓或肺動脈舒張壓，以免誤輸大量液體進入肺循環，加重肺水腫。除有低蛋白血癥，一般不宜輸血清白蛋白或高分子右旋糖酐等膠體溶液、以免妨礙水腫液的回吸收。
2氧療及改善氣體交換缺氧是急性肺水腫時存在的嚴重病理狀態，又可促使肺水腫進一步惡化，因此糾正缺氧至關重要。只有缺氧(pao2
重度肺水腫，尤其是非心源性肺水腫，一般氧療往往療效不甚理想，不能迅速提高動脈血氧分壓至安全水平，常需機械呼吸配合氧療。如原來無慢性阻塞性肺病，可給予高頻呼吸機射流通氣。無效者可采用間歇正壓呼吸(ippb)或雙水平氣道正壓呼吸(bi-pap)，如缺氧改善仍不明顯，則可改用呼氣末正壓呼吸(peep)，呼氣末壓自小至大，逐步增加至098kpa左右，吸氧濃度約40%，并進行血氣監測，保持動脈血氧分壓在。當病情好轉，肺順應性增加時，應逐步減低呼氣末壓，以免影響心排血量。
3藥物治療
(1)鎮靜劑：一般情況下，急性肺水腫及時應用鎮靜劑十分重要，效果肯定。但對有呼吸抑制者、休克者或原有慢性阻塞性肺病的肺水腫病人禁用，對神經性肺水腫者應慎用。臨床常用嗎啡或哌替啶。嗎啡的作用原理可能為：
1擴張體循環小靜脈，增加靜脈血容量，減少右心回心血量，降低肺循環壓力、左心房壓力及左室舒張末期壓力，減輕心臟前負荷。
2抑制交感神經，使體循環小動脈擴張，動脈壓降低，減輕心臟后負荷。
3降低呼吸中樞的興奮性和肺反射，使呼吸頻率減慢，并通過減弱過度的反射性呼吸興奮性，松弛支氣管平滑肌，改善通氣功能，解除氣促和窒息感，并促進肺水腫液的吸收。
4由于中樞鎮靜作用，有利于消除病人的恐懼，解除焦慮，減少煩躁，降低氧耗，減輕心臟負荷。
一般用嗎啡5～10mg，皮下注射或肌內注射;或將其稀釋于10%葡萄糖液100ml內靜脈滴注、亦可用哌替啶50～100mg，肌內或靜脈注射，以代替嗎啡。
(2)血管擴張藥：急性肺水腫時，常用的血管擴張藥有以下幾種：
1硝普鈉：硝普鈉是一種作用強、迅速、持續時間短暫的血管擴張劑，既能擴張小動脈，又能松弛小靜脈的平滑肌�？赏瑫r減輕前負荷和后負荷，故為急性心源性肺水腫首選治療藥物，也是目前臨床應用較廣泛、效果較滿意的血管擴張劑。但對二尖瓣狹窄引起者要慎用。血壓偏高或正常者，硝普鈉25mg加入5%葡萄糖液250ml內，起始25μg/min靜脈滴注，每5分鐘增加5μg，逐步增加至50～100μg/min。有報道、最大劑量可達400μg/min。用藥過程中應嚴密監測血壓，使血壓維持在以上為宜。如合并低血壓或休克時，可用硝普鈉〗-多巴胺聯合療法。既可降低心室前/后負荷，又可避免血壓下降。
2酚妥拉明：酚妥拉明是一種a-腎上腺素能受體阻滯劑，能松弛血管平滑肌，具有較強的擴張血管作用，既擴張小動脈，降低外周小動脈阻力，減輕心臟后負荷，又可擴張靜脈系統，減輕心臟前負荷;還可以改善心肌代謝，降低毛細血管前、后括約肌的張力，改善微循環;擴張支氣管，減輕呼吸道的阻力�？傊瑥亩喾矫娓纳萍毙苑嗡[時的病理狀態。緊急情況下，可用%葡萄糖液20ml內緩慢靜脈推注，獲效后繼以%葡萄糖液100ml內靜脈滴注，并根據反應調整滴速，以達良好效果為目的。常用速度為。如血壓下降過甚，應暫停滴注并補充血容量，待血壓上升后再滴注。
3硝酸鹽制劑：**主要通過減少回心血量，降低左室容量和室壁張力，從而減輕心臟負荷和心肌耗氧量而發揮治療作用。通常應用03～06mg舌下含服，每隔15分鐘1次;亦有報道舌下含服大劑量**搶救急性肺水腫，療效達95%。方法為每次舌下含服4片(24mg)，每隔5分鐘1次，連續5～7次為1個療程。大多數病人1個療程可取得明顯療效，少數需用2個療程。此外，還可以用**靜脈滴注，一般劑量**5mg加入5%葡萄糖液250ml內，緩慢靜脈滴注，1次/d。根據病情最多可以用至每天2～4個上述劑量。開始滴速5～10μg/min，以后酌情調整。
4硝苯地平(硝苯吡啶)類：屬鈣拮抗劑，具有擴張血管作用。以硝苯地平(硝苯吡啶)的擴張血管作用最強。主要通過抑制鈣依賴性電機械的偶聯過程，引起血管平滑肌松弛，降低體循環阻力和左室后負荷。急性肺水腫病人舌下含化硝苯地平(硝苯吡啶)10mg，可迅速緩解癥狀及降低心臟前后負荷。臨床上與**合并應用，療效更加滿意。
5卡托普利(巰甲丙脯酸)：為血管緊張素1轉化酶抑制劑，可抑制血管緊張素2的縮血管作用，使體循環阻力和左室后負荷下降;并促使前列腺素的形成，后者具有擴張血管、改善腎功能及利尿作用，使心臟前負荷及左室充盈壓降低;還可降低交感神經張力，使靜脈容量增加，減輕前負荷;另能降低醛固酮含量，防止或減輕水、鈉潴留。因而，本藥適用于急性肺水腫病人經其他血管擴張劑使用后，作為維持或鞏固療效之用。開始劑量125mg，2次/d，以后根據病情及個體耐受情況，及時調整劑量。
6膽堿能阻滯劑：此類藥物能對抗兒茶酚胺引起的血管痙攣，又能對抗乙酰膽堿分泌亢進造成的支氣管痙攣;同時又能興奮呼吸中樞，并抑制大腦皮質而起鎮靜作用，從而顯示治療急性肺水腫之功效。主要藥物為東莨菪堿和山莨菪堿(654-2)。東莨菪堿的常用劑量為每次03～15mg靜脈注射，必要時可用15～21mg。根據病情需要，可隔5～30min重復給藥。山莨菪堿劑量為每次10～40mg，靜脈注射;必要時可用40～100mg或更大劑量。
(3)利尿劑：立即選用作用快、效果強的利尿劑，如呋塞米(速尿)20～40mg，或利尿酸鈉25～50mg，靜脈注射�？稍诙虝r間之內排出大量水、鈉，對于降低肺毛細血管壓和左心室充盈壓、緩解肺水腫有效，特別適用于高血容量性肺水腫或心源性肺水腫。但對于肺毛細血管壁有明顯破壞、通透性增加的肺水腫，因有大量液體滲漏而出現血容量不足時，利尿劑會造成血容量的進一步下降，影響心排出量，故一般不宜使用。必要時可用脫水劑，如甘露醇可收到一定效果。使用利尿劑，應防電解質紊亂。
(4)強心劑：本組藥物通過增強心肌收縮力，增加心臟排血量，減慢心室率及增加利尿效果等，達到治療急性肺水腫之目的。主要用于心源性肺水腫，尤其適用于急性室上性心動過速，快速心房顫動或心房撲動等誘發的肺水腫。一般可用毒毒毛花苷k(毛旋花子苷或毛花苷c(西地蘭)04mg，溶于葡萄糖液20ml內靜脈緩注。必要時4h后可減量重復使用。若快速利尿劑治療奏效，就無須使用洋地黃類藥物。三尖瓣狹窄合并肺動脈高壓者，不宜應用洋地黃，否則會增加右室輸出量，加重肺淤血和肺水腫。
(5)氯丙嗪：該藥有阻斷中樞及周圍血管a-腎上腺受體的作用，可擴張靜脈系統，降低心臟前負荷;直接作用于小動脈管壁平滑肌，擴張小動脈，因此具有較強的擴張血管效應。本藥的鎮靜作用可使病人處于一種“保護性抑制”狀態，使機體的代謝和氧耗降低。從而顯示其治療急性肺水腫的作用。開始劑量125mg，加入10%葡萄糖液20ml內，于15min內靜注，繼以50mg加入10%葡萄糖液l內，靜脈緩慢滴注;或用125mg肌內注射，每6小時1次，以鞏固療效。但在用藥過程中，應嚴密觀察血壓及心率的變化，以防不測。
(6)腎上腺皮質激素：能減輕炎癥反應，降低毛細血管通透性，刺激細胞代謝，促進肺泡表面活性物質的產生;有增強心肌收縮力，降低外周血管阻力，增強細胞內線粒體和溶酶體膜的穩定性，使心肌細胞對缺氧及抗毒素能力增強;此外尚可解除支氣管痙攣，降低肺泡內壓而改善通氣;增加腎臟血流量，降低醛固酮及利尿激素的分泌而促進利尿。常用劑量為氫化可的松g/d;或地塞米松30～40mg/d，連續2～3天。
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